Schorzenia

Choroba Leśniowskiego-Crohna

Choroba Leśniowskiego-Crohna i jej różnorodny sposób manifestowania i prezentacji objawów klinicznych powoduje, że diagnostyka i rozpoznanie przysparza wielu trudności. do najczęstszych objawów zgłaszanych przez pacjenta należą:

  • przewlekła biegunka ? do kilkunastu stolców na dobę bez domieszki krwi (co różnicuje ja z colitis ulcerosa, gdzie biegunce towarzysza krew, ropa, śluz)
  • ból,
  • gorączka,
  • utrata masy ciała,
  • krwawienia z przewodu pokarmowego w efekcie nasilania się głębokości procesu zapalnego.
  • wyniszczenie ? cachexia, w badania hipoalbuminemia, niedożywienie, spadek wartości morfologii
  • badalny opór w jamie brzusznej ? region prawego talerza biodrowego w przypadku ileitis terminalis.

objawy z pozajelitowe:

  • Stwardniające zapalenie dróg żółciowych
  • Zapalenie naczyniówki oka ? uveitis, conjuctivitis,
  • Zgorzelinowe zapalenie skóry ? pyodermia gangrenosum, erythema nodosum
  • Zapalenie stawów - spondyloarthritis zysk
  • zaburzenia wzrostu
  • opóźnione dojrzewanie, cechy płciowe drugorzędowe
  • objawy okołoodbytnicze: przetoka, ropień
  • megacolon toxicum

objawy związane z lokalizacja objawów

  • typ objawów zależny od postaci: zapalna, z przetokami, z zwężeniami przewodu pokarmowego
  • hipoproteinemia, utrata albumin - 24 mg/kg m.c./dzień, co
  • stanowi ponad 15 ? krotne zwiększenie wydzielanie białek do światła jelita w stosunku do stanu zdrowia
  • upośledzone wchłanianie węglowodanów, białek, tłuszczów, witaminy B12, niedobór witamin A, D, E, K

lokalizacja:

  • końcowy odcinek jelita cienkiego ileitis terminalis 40-50% - guz zapalny, ropień, przetoka, zwężenie światła jelita, odczynowe powiększenie węzłów chłonnych ? lymphadenitis mesenterialis, objawy i obraz kliniczny podobne, imitujące objawy zaplenia wyrostka robaczkowego.
  • jelito grube wraz z odbytnicą 20% - objawy krwawienia z dolnego odcinka p. pokarmowego ? objawy stanowiące trudności w diagnostyce różnicowej z colitis ulcerosa, decydujące znaczenie maja badanie histopatologiczne oraz badania immunologiczne (p-ANCA, ASCA i inne)
  • wspólnie jelito cienkie + jelito grube 30-40%

ponadto w przypadku długiego okresu od rozpoznania choroby, czujność onkologiczna, ryzyko rozwoju raka jelita grubego wzrasta w raz z czasem trwania choroby.


diagnostyka róznicowa:

  • różnicowanie z innymi chorobami jelita: infekcyjnymi, niedokrwiennymi, indukowanymi przez leki, rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego po przedłużonym stosowaniu klindamycyny.
  • inne choroby idiomatyczne, wrzodziejace zapalenie jelita grubego, zespoły upośledzonego wchłaniania - celiakia,
  • zespół jelita drażliwego - IBS

biegunkowe stolce:

  • diagnostyka bakteriologiczna na obecność patogenów jelitowych (pasożyty, bakterie, Clostridium difficile)
  • test na obecność leukocytów w kale

badania immunologiczne; wspólny panel badań dla nieswoistych chorób zapalnych jelita:

  • p/ciała przeciw antygenom oligosacharydowym otoczki drożdzy - Sacharomyces Cerevisiae ASCA  występują u 50 - 70% pacjentów z choroba Leśniowskiego-Crohna
  • p/ciała przeciw części zewnątrzwydzielniczej trzustki PAB (pancreas exocrine cells) ? obecne w ChLC
  • ANCA (p/ciała przeciwko cytoplazmie neutrofilów)  spotykane u ponad 70% chorych na wrzodziejące zaplenie jelita grubego (CU)
  • p/ciał przeciw komórkom kubkowym jelita GAB (goblet cells)  występujące u chorujących na CU
  • nowa grupa antygenów bakteryjnych w chorobie Leśniowskiego-Crohna:
  • antygen Omp C (Escherichia coli outer membran porin C - p/ciała przeciwko zewnątrzbłonowemu białku tworzącemu kanały dyfuzyjne bakterii Escherichia coli) - występują u prawie 40% chorych, pojawiają się one zdecydowanie częściej u pacjentów, u których nie stwierdza się p/ciał ASA, u 50% pacjentów z wysokim mianem anty/OmpC częściej spotyka się postać choroby z przetokami wewnętrznymi jelita cienkiego
  • białko I-2 (Pseudomonas fluorescens associated bacterial protein) - u ponad 60% pacjentów z wysokim mianem p/ciał anty I-2 występuje częściej postać ze zwężeniami w świetle jelita cienkiego
  • flagelina
  • antygeny bakteryjne z rodziny Bacterioides i Mycobacterium

badania obrazowe:

  • badanie z podwójnym kontrastem: baryt + powietrze
  • badanie kontrastowe jelita cienkiego  pasaż z wodnym środkiem cieniującym, enterokliza,
  • w przypadkach przebiegających bez zwężeń możliwość wykonania badania obrazowego przy użyciu minikamery (kapsułka)
  • kolonoskopia z wziernikowaniem poprzez zastawkę Bauchina wraz z pobraniem wycinków błony śluzowej końcowego odcinka jelita cienkiego, również określenie rozległości zmian w przypadku zajęcia jelita grubego i odbytnicy, wykonanie badania histopatologicznego celem różnicowania z colitis ulcerosa oraz wczesne wykrywanie dysplazji i wczesnych postaci nowotworów jelita grubego (szczególnie u chorych chorych długim wywiadem choroby)
  • gastroskopia: w postaciach choroby obejmujących zmianami zapalnymi górne odcinki przewodu pokarmowego wraz z testem na obecność H. Pylori (celem różnicowania zmian charakterystycznych dla choroby wrzodowej), częste współistnienie wraz ze zmianami w zakresie jelita cienkiego i grubego
  • scyntygrafia z użyciem znakowanych leukocytów  lokalizacja miejsca stanu zapalnego, różnicowanie z innymi niezapalnymi chorobami jelita.
  • transanalna ultrasonografia  lokalizacja przetok oraz ropni okołoodbytniczych (podanie perhydrolu H2O2).
  • fistulografia
  • TK spiralne, MRI dokładna lokalizacja ropni, przetok określenie ich topografii i łączności/komunikacji z narządami sąsiednimi.

Możliwości terapeutyczne są uwarunkowane przez następujące czynniki:

  • lokalizacja i rozległość procesu zapalnego
  • nasilenie objawów: postać łagodna, umiarkowana, ciężka-piorunująca
  • obecność powikłań pozajelitowych (jak wyżej)

Definicje określające nasilenie objawów choroby:

  • Postać łagodna:
    • pacjenci leczeni ambulatoryjnie, tolerujący odżywianie droga doustna,
    • bez objawów odwodnienia objawów niedożywienia,
    • bez ogólnych objawów zaplenia (wysokie gorączki),
    • nie stwierdza się objawów ze strony jamy brzusznej (tkliwość, bolesność w badaniu palpacyjnym)
    • nie stwierdza się bolesnych guzów/mas zapalnych (naciek zapalny, przetok, ropni)
    • chorzy bez zwężeń w zakresie przewodu pokarmowego i związanymi z tym zaparć
    • ubytek masy ciała mniejszy niż 10 % wartości z okresu dobrostanu (okres remisji, waga ciała przed wystąpieniem ostrych objawów choroby)
  • Postać umiarkowana:
    • znacząca anemia w stosunku do wartości poprzednich (spadek Ht, Hb, Ery)
    • przemijające nudności i wymioty,
    • w badaniu fizykalnym: tkliwość i bolesność uciskowa, badalna patologiczna masa/opór w zakresie jamy brzusznej,
    • znaczący ubytek masy ciała
    • wysoka gorączka
    • u pacjentów pacjentów z słabą odpowiedzią na leczenie farmakologiczne
  • Postać ciężka:
    • pacjenci u których utrzymują się objawy choroby pomimo włączenia sterydów w trakcie leczenia ambulatoryjnego
    • przetrwała wysoka gorączka,
    • nieustepujące nudności i wymioty, z objawami niedrożności p.pok.
    • odwodnienie, wyniszczenie, znaczny ubytek wagi ciała
    • nawracające dolegliwości bólowe
    • obecność przetoki, ropnia

Remisja:

  • pacjenci bez objawów zapalenia
  • pacjenci dobrze reagujący na wdrożone leczenie farmakologiczne
  • pacjenci po zabiegach resekcyjnych
  • pacjenci wymagający leczenia sterydami (sterydozależność) nie są uznawani za pacjentów w remisji (okres wolny od objawów choroby)

Postępowanie terapeutyczne:

  • Leczenie farmakologiczne dobierane indywidualnie dla każdego pacjenta, zależne od odpowiedzi i tolerancję na stosowane leki. Głównym celem jest leczenie ostrych objawów choroby oraz osiągnięcie remisji.
  • Leczenie chirurgiczne: jak najpóźniej ? zarezerwowane dla przypadków choroby przebiegających ze zwężeniami i ostrymi objawami podniedrożności / niedrożności, a także w przypadkach postaci przebiegających ze zmianami ropnymi: przetoki i ropnie okołoodbytnicze oraz przypadków choroby opornych na leczenie farmakologiczne

infliximab (Remicade) w 2003 r. FDA pozytywnie zaopinowała stosowanie infliximabu w leczeniu długoterminowym postaci LCD z przetokami jelitowymi. stwierdzono, że infliximab pozwala na zmniejszenie odsetka czynnych przetok jelitowo-jelitowych, odbytniczo-pochwowych oraz okołoodbytniczych wśród chorych z chorobą Leśniowskiego-Crohna. w leczeniu długoterminowym, a więc w indukcji i podtrzymaniu remisji, infliximab należy podawać w iniekcjach dożylnych, co 8 tygodni, po wcześniejszym wlewie inicjującym, w którym podajemy 3 dawki leku w schemacie 0-2-6 tydzień, następnie kontynuujemy co 8 tygodni.

obecnie wskazaniami do leczenia infliximabem:

  • postać z obecnością przetok jelitowych,
  • postacie pozajelitowe choroby tj. zwężające zapalenie dróg żółciowych, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, zapalenia błony naczyniowej oka i pyodermia zgorzelinowa.
  • stosowany jako leczenie z wyboru w sytuacji braku jakiegokolwiek efektu leczenia konwencjonalnego,
  • sterydozależność lub sterydopoporność,
  • braku skuteczność immunosupresji i immunomodulacji
  • efekty uboczne: wczesne i późne objaw nadwrażliwości na lek,

Postać ze zmianami okołoodbytniczymi (ropnie, przetoki)

  • ostre stany ropne wymagają interwencji chirurgicznej: nacięcie ropnia, zadrenowanie, założenie setonów etc.
  • przewlekłe zmiany niewykazujące cech procesu ropnego w postaci przewlekłych przetok okołoodbytniczych: należy leczyć farmakologicznie stosując antybiotyki ciprofloksacyna, metronidazol, płukanie roztworami antyseptyków (np. octenisept), lekami immunosupresyjnymi ? azatiopryna, stosując leki biologiczne ? infiliksimab i inne

Terapia podtrzymująca w okresie remisji objawów choroby

  • mesalazyna 3-4 g/dobę
  • azatiopryna 2mg/kg m.c./dobę
  • metyloprednizolon - dawki podtrzymujące 4-12 mg p.o., przy długotrwałym stosowaniu należy zmniejszyć dawkę do najniższej skutecznej.
  • budesonid w dawce 6-9 mg/dobę
  • infliksimab dawka 5mg/kg m.c. w schemacie 0-2-6 tyg, później co 8 tyg.

Wskazania nagłe:

  • niedrożność przewodu pokarmowego spowodowane zwężeniem światła jelita
  • masywne krwawienie
  • perforacja ściany jelita z rozlanym zapaleniem otrzewnej

Wskazania pilne:

  • gdy 5-10 dniowa intensywna farmakoterapia nie przynoście znaczącej poprawy:
  • przetoki jelitowo-skórne, jelitowo-pęcherzowe, jelitowo-pochwowe, przetoki wewnętrzne
  • rozległe zmiany okołoodbytnicze: ropnie i przetoki
  • podejrzenie lub stwierdzenie procesu nowotworowego
  • ropne powikłania w zakresie jamy brzusznej

Ograniczenie częstości kolejnych nawrotów po leczeniu operacyjnym:

  • rzucenie palenia
  • włączenie azatiopryny w dawce 2-2,5mg/kg m.c./dobę
  • mesalazyna 3-4 g /dobę
  • budesonid w dawce 6-9 mg /dobe w dawce jednorazowej
  • metronidazol w dawce 10-20-30mg/kg m.c./dobę
Marcin Nowak - ZnanyLekarz.pl