Schorzenia

Wzrzodziejące zapalenie jelita grubego

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego (łac. colitis ulcerosa) jest rozlanym, nieswoistym procesem zapalnym błony śluzowej odbytnicy lub odbytnicy i okrężnicy, prowadzącym w części przypadków do powstania owrzodzeń.

Zapadalność na colitis ulcerosa jest mniej więcej stała i wynosi w Europie ok. 10 przypadków na 100 tys. ludności rocznie. W Polsce nie ma precyzyjnych danych nt. epidemiologii tej choroby. Zapadają na nią ludzie młodzi, bez wyraźnej przewagi którejkolwiek z płci. Szczyt zachorowań przypada na ludzi w wieku 20-40 lat. Colitis ulcerosa zaczyna się podstępnie lub nagle. Pierwszymi, a zarazem najczęstszymi objawami są biegunka i domieszka krwi w kale. W aktywnym zapaleniu całej okrężnicy krwawienie jest znaczne, a liczba wypróżnień może sięgać 20 na dobę. Pacjenci ze zmianami ograniczonymi do odbytnicy (łac. proctitis ulcerosa) mogą mieć prawidłowy rytm wypróżnień, a nawet zaparcie stolca. Jedynym objawem choroby jest wówczas krwawienie.
Stan przedmiotowy większości pacjentów jest dobry. W cięższych przypadkach może być obecne odwodnienie, gorączka, tachykardia, obrzęki oraz rozlana lub miejscowa bolesność uciskowa jamy brzusznej. Ponadto badanie przedmiotowe może ujawnić różne powikłania jelitowe i/lub pozajelitowe, o których będzie mowa w dalszej części wytycznych.
Wrzodziejące zapalenie jelita grubego przebiega najczęściej w postaci ostrych rzutów przedzielonych okresami pełnej remisji. Przyczynami nawrotów bywają stresy psychiczne, zmiany w sposobie odżywiania, leki przeciwbólowe (zwłaszcza niesteroidowe leki przeciwzapalne), zakażenia pokarmowe oraz infekcje innych narządów leczone antybiotykami.
 


Poza rutynowymi badaniami składu morfologicznego krwi obwodowej, szybkości opadania krwinek czerwonych, białka C-reaktywnego (CRP) oraz stężeń elektrolitów i frakcji białkowych, chorzy z colitis ulcerosa wymagają okresowych oznaczeń aktywności fosfatazy zasadowej, GGTP i stężenia bilirubiny w surowicy krwi. Wykonuje się je w celu oceny aktywności choroby, określenia niedoborów oraz wczesnego uchwycenia powikłań ze strony wątroby i dróg żółciowych przebiegających z cholestazą. W każdym przypadku krwistej biegunki obowiązują możliwie wszechstronne badania bakteriologiczne i parazytologiczne kału. W szczególności konieczne są posiewy w kierunku Salmonella, Shigella i Camphylobacter oraz kilkakrotna ocena mikroskopowa stolca na obecność pasożytów.
Obowiązkowym badaniem jest wziernikowanie odbytnicy i dystalnej esicy, wykonane za pomocą sztywnego aparatu bądź fibrosigmoidoskopu. Pierwsze wziernikowanie powinno być przeprowadzone bez żadnego przygotowania, gdyż zabiegi czyszczące jelito (zwłaszcza wlewki fosforanowe) mogą zmieniać obraz endoskopowy. W czasie wziernikowania obowiązuje pobranie wycinków do badania histopatologicznego. Do klasycznych badań radiologicznych wykonywanych u chorych z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego należą zdjęcia przeglądowe jamy brzusznej i doodbytniczy wlew kontrastowy. Celem tych badań jest nie tyle potwierdzenie rozpoznania, co ocena rodzaju i zakresu zmian jelitowych. U chorych z ciężkim rzutem colitis ulcerosa wlew doodbytniczy jest przeciwwskazany. Można wtedy wykorzystać inne badania diagnostyczne, takie jak ultrasonografia (USG), tomografia komputerowa (TK) i obrazowanie za pomocą rezonansu magnetycznego (MRI).

Różnicowanie
Chociaż ustalenie rozpoznania colitis ulcerosa nie nastręcza na ogół trudności, to istnieje jednak wiele chorób o podobnym obrazie klinicznym, które muszą być wyłączone. Do chorób tych należą swoiste zakażenia bakteryjne i pasożytnicze, rzekomobłoniaste zapalenie jelit, choroba Crohna jelita grubego, rak odbytnicy lub esicy, niedokrwienne zapalenie okrężnicy oraz zapalenie odbytnicy i esicy po naświetleniach. W praktyce najważniejsze jest różnicowanie z zakażeniami i chorobą Crohna jelita grubego. Do wykluczenia zakażeń bakteryjnych i pasożytniczych zasadnicze znaczenie mają posiewy i badania mikroskopowe kału, zwłaszcza posiewy w kierunku Salmonella, Shigella i Camphylobacter powinny być wykonane już przy pierwszym badaniu chorego. Z innych czynników zakaźnych, które mogą wywoływać ostre zapalenia odbytnicy i okrężnicy, należy wymienić Entamoeba histolytica, Yersinia enterocolitica i gonokoki. Różnicowanie colitis ulcerosa z chorobą Crohna jelita grubego przeprowadza się na podstawie kryteriów klinicznych, radiologicznych i histopatologicznych.


Powikłania jelitowe
Najczęstszym miejscowym powikłaniem wrzodziejącego zapalenia jelita grubego jest polipowatość zapalna (pseudopolipowatość), stwierdzana klinicznie u ok. 15% chorych. Powikłanie to jest wyrazem ciężkiego uszkodzenia błony śluzowej i może powstać już w czasie pierwszego rzutu choroby.<.br> Groźnym, potencjalnie śmiertelnym powikłaniem jest ostre rozdęcie okrężnicy (łac. dilatatio coli acuta, megacolon toxicum), obserwowane u 3?4% wszystkich chorych. Stan ten rozwija się przede wszystkim w ciężkich, często pierwszych rzutach colitis ulcerosa z zajęciem całej lub prawie całej okrężnicy. Czynnikami sprzyjającymi powstawaniu tego powikłania mogą być leki przeciwbiegunkowe oraz doodbytniczy wlew kontrastowy. W obrazie klinicznym megacolon toxicum dominują bóle i wzdęcie brzucha, wysoka gorączka oraz tachykardia. Przedmiotowo stwierdza się wzmożone napięcie i bolesność uciskową powłok brzusznych wraz ze ściszeniem lub zanikiem szmerów perystaltycznych. Rozpoznanie ostrego rozdęcia okrężnicy opiera się na obrazie klinicznym i zdjęciu przeglądowym jamy brzusznej. Radiologicznym kryterium megacolon jest średnica poprzecznicy przekraczająca w linii pośrodkowej ciała 6 cm. Najpoważniejszym, odległym skutkiem wrzodziejącego zapalenia jelita grubego jest rak tego narządu. Czynnikami ryzyka raka są długi czas trwania colitis ulcerosa (ponad 8 lat), rozległe zajęcie jelita grubego i początek choroby w dzieciństwie. Wczesne rozpoznanie tego powikłania jest trudne. Największe znaczenie diagnostyczne ma kolonoskopia połączona z pobraniem licznych (nawet ponad 30) wycinków ze wszystkich części jelita grubego.

Powikłania pozajelitowe

Wielu chorych z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego ma objawy ze strony innych narządów i układów. Choroby towarzyszące, zwane też powikłaniami układowymi, można podzielić na dwie grupy:
1) choroby, które pojawiają się głównie w okresach zaostrzeń colitis ulcerosa (np. zapalenie dużych stawów, zapalenie tęczówki, rumień guzowaty),
2) choroby przebiegające niezależnie od zapalenia jelita grubego (np. zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa oraz większość powikłań ze strony wątroby i dróg żółciowych).


Leczenie zachowawcze

Sposób zachowawczego leczenia ostrych rzutów wrzodziejącego zapalenia jelita grubego zależy od ciężkości ich przebiegu. U chorych z lekkim rzutem colitis ulcerosa i zmianami ograniczonymi do dystalnego odcinka jelita grubego leczenie może być prowadzone w warunkach ambulatoryjnych. Tej grupie pacjentów nie zaleca się ograniczeń w normalnym trybie życia ani też szczególnej diety. Zasadniczymi lekami są aminosalicylany podawane doustnie oraz glukokortykosteroidy stosowane doodbytniczo . Na grupę aminosalicylanów składają się sulfasalazyna i preparaty kwasu 5-aminosalicylowego (5-ASA) w postaci monomeru (mesalazyna) i dimeru (olsalazyna). W lekkim rzucie colitis ulcerosa lekiem pierwszego wyboru jest sulfasalazyna w dawce 3-4 g/dobę. Lek ten jest skuteczny, ale w 20% przypadków wywiera działania niepożądane ? upośledzenie łaknienia, nudności, wymioty, bóle głowy, reakcje alergiczne ze strony skóry i stawów, niedokrwistość hemolityczną, granulocytopenię (w pierwszych tygodniach leczenia obowiązuje sprawdzanie liczby leukocytów we krwi obwodowej) oraz ograniczenie płodności męskiej związane z odwracalnym zmniejszeniem liczby i pogorszeniem ruchliwości plemników. Większość tych działań nie występuje przy stosowaniu mesalazyny, która może być wprowadzona już na początku kuracji. Dawka mesalazyny wynosi 3?4 g/dobę. U chorych z proctitis ulcerosa bardzo dobre działanie wykazują czopki a u chorych z lewostronnym zapaleniem jelita grubego wlewki zawierające 1?4 g kwasu 5-aminosalicylowego. Olsalazyna nie jest na razie dostępna w Polsce.


Kompleksowe postępowanie zachowawcze wywołuje poprawę u ok. 80% chorych z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego. U pozostałych pacjentów istnieją wskazania do operacji, które w zależności od sytuacji klinicznej dzielą się na nagłe, pilne i wybiórcze. Operacji w trybie nagłym wymagają chorzy z megacolon toxicum, przedziurawieniem okrężnicy lub rzadziej z masywnym krwotokiem jelitowym. Pilna, ale nie nagła operacja jest wskazana w ciężkich rzutach colitis ulcerosa, które przez 7-10 dni nie poddają się intensywnemu leczeniu glukokortykosteroidami i ewentualnie dalszemu 5-7-dniowemu leczeniu cyklosporyną dożylnie.

Wybiórczymi wskazaniami do leczenia chirurgicznego są:
1) utrzymywanie się przykrych objawów mimo optymalnego leczenia zachowawczego,
2) stwierdzenie raka lub zmian przedrakowych w jelicie grubym,
3) zahamowanie wzrostu z opóźnieniem dojrzewania płciowego u dzieci,
4) powikłania długotrwałej kortykoterapii,
5) niektóre powikłania miejscowe (zwężenie okrężnicy, przetoka odbytniczo-pochwowa) lub wyjątkowo pozajelitowe (pyoderma gangranosum, postępujące choroby miąższu wątroby).

Z punktu widzenia trwałości efektu leczniczego, operacją z wyboru w colitis ulcerosa jest całkowite wycięcie odbytnicy i okrężnicy (łac. proctocolectomia) z wytworzeniem odbytu na jelicie krętym (łac. ileostomia). Innym rodzajem operacji jest usunięcie samej okrężnicy i zespolenie jelita krętego z odbytnicą. Zabieg ten pozwala na uniknięcie sztucznego odbytu, lecz warunkiem jego podjęcia są niewielkie zmiany zapalne w odbytnicy. W ostatnich latach najczęściej wykonuje się operację polegającą na proktokolektomii, wytworzeniu zbiornika z końcowego odcinka jelita krętego i zespoleniu go z kanałem odbytu (operacja typu pouch).

Rokowanie
W ostatnich kilkudziesięciu latach doszło do znacznego obniżenia ogólnej śmiertelności z powodu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Przyczyn tego korzystnego zjawiska należy upatrywać w unowocześnieniu sposobów leczenia tej choroby. Mimo wyraźnego spadku liczby zgonów, colitis ulcerosa pozostaje poważną chorobą o trudnym niekiedy do przewidzenia przebiegu i niepewnym rokowaniu. Rokowanie co do wyleczenia (bez proktokolektomii) jest niepomyślne.

Marcin Nowak - ZnanyLekarz.pl