Schorzenia

Popromienne zapalenie odbytnicy

Około 50% pacjentów z nowotworami złośliwymi jest poddawanych radioterapii. Ostre powikłania ze strony przewodu pokarmowego ma 3/4 tych chorych. Popromienne zapalenie odbytnicy i esicy jest najczęstszym powikłaniem radioterapii nowotworów narządów miednicy mniejszej. Wtórne do napromieniania terapeutycznego nowotwory, głównie okrężnicy i odbytnicy, stanowią 0,5% raków w przewodzie pokarmowym. Przebyta radioterapia prawie dwukrotnie zwiększa ryzyko raka jelita grubego, ale tylko w miejscu napromienianym.

Radioterapia
Skutek biologiczny promieni X zależy od wielu czynników fizycznych i środowiskowych. Do pierwszej grupy należą: stosunek objętości tkanki zdrowej do narządu napromienianego, dawka całkowita i dawka frakcyjna napromieniania. Do drugiej - stężenie tlenu w tkance (komórki niedotlenione są oporne na promieniowanie X), faza cyklu komórkowego, substancje zmniejszające lub zwiększające promieniowrażliwość narządów. Radioterapia, wiązką z zewnątrz technikami wielopolowymi, zapewnia dostarczenie maksymalnej dawki w obszarze guza i minimalnej dla okolicznych narządów krytycznych. Objętość odbytnicy w rejonie największej dawki jest czynnikiem determinującym wystąpienie zmian popromiennych. Istotną klinicznie rolę odgrywa również dystrybucja dawki - im mniej objętego promieniem obwodu, tym mniejsze uszkodzenie. Tolerancja dawki dla odbytnicy, tj. dawki powodującej powikłania u 5% pacjentów w ciągu 5 lat, wynosi 45 do 50 Gy. Przy napromienianiu z powodu raka szyjki macicy odbytnica otrzymuje dawkę całkowitą 80 do 95 Gy, a z powodu raka prostaty - 60 do 70 Gy. Wysoka dawka przypadająca na tylną ścianę odbytnicy (powyżej 50 Gy) wiąże się ze zwiększoną zapadalnością na przewlekłe popromienne zapalenie jelita grubego (PZJG). Czynnikami rozwoju PZJG zależnymi od radioterapii są: całkowita dawka napromieniowania, wysokość dawki frakcyjnej, technika napromieniowania (teleradioterapia lub brachyterapia) i liczba pól.

Patofizjologia
Napromienienie jelita grubego wywołuje obrzęk komórek śródbłonka naczyniowego, utratę komórek nabłonkowych błony śluzowej i ostre zapalenie blaszki właściwej błony śluzowej. Promieniowrażliwość zdrowej tkanki jelitowej jest prawdopodobnie uwarunkowana polimorfizmem pojedynczych nukleotydów w genach SOD2 i TGF beta. Dochodzi też do obniżenia stężenia białka śródbłonkowego, trombomoduliny, której niedobór sprzyja niedokrwieniu tkanki jelitowej. Wczesne zmiany popromienne charakteryzują się atrofią błony śluzowej, proliferacją fibroblastów w blaszce właściwej oraz ropniami krypt z komórek kwasochłonnych. Śródbłonek drobnych naczyń tętniczych jest obrzęknięty, ale naczynia te nie zarastają. Przewlekłe popromienne zapalenie dotyczy głównie błony podśluzowej. Dominujące zmiany to: włóknienie (fibrosis), zarastanie drobnych naczyń tętniczych (endarteritis) i neowaskularyzacja (teleangiektazje) w niedokrwionej błonie podśluzowej.
 


Nieruchomość odbytnicy i esicy i ich obecność w płaszczyznach napromieniania nowotworów złośliwych narządów miednicy mniejszej warunkuje częstość zmian popromiennych w tym odcinku przewodu pokarmowego. Czynnikami predysponującymi do ich wystąpienia są przebyte operacje w jamie brzusznej, nadciśnienie tętnicze przebiegające z wtórnymi zmianami naczyniowymi, cukrzyca, stany zapalne w miednicy, przebyta chemioterapia (np. 5-FU, cisplatyna, metotreksat) i zaawansowany wiek. Ostre zapalenie rozwija się najczęściej w 2 do 6 tygodni po zakończeniu radioterapii i ma charakter samoograniczający się; dotyczy od 50 do 75% pacjentów. W obrazie klinicznym dominuje śluzowa biegunka, bolesne parcie, nudności i wymioty oraz kurczowe bóle brzucha. U 1/3 pacjentów ze zmianami ostrymi rozwijają się zmiany przewlekłe. Zmiany wczesne (w badaniu wykonywanym do 6. tygodnia po radioterapii) charakteryzuje obrzęk i kruchość błony śluzowej oraz rozlany rumień. Śluzówka jest ciemna, czasami z owrzodzeniami, trochę podobna do obrazu w colitis ulcerosa. PZJG pojawia się między 3. a 24. miesiącem po zakończeniu radioterapii u 5 do 30% chorych. Najistotniejszym problemem są krwawienia (70% pacjentów). Jeśli nie wymagają transfuzji i towarzyszą im minimalne objawy jelitowe, to spontanicznie ustępują u 70% pacjentów w ciągu 2 lat. Przy ciężkim uszkodzeniu (konieczność transfuzji krwi oraz znaczące objawy jelitowe) odsetek spontanicznych remisji wynosił 0%, połowa chorych wymagała interwencji chirurgicznej, a śmiertelność sięgała 40%.

Ponadto, częste są zaburzenia funkcji odbytu i odbytnicy (gwałtowne parcie na stolec, nietrzymanie stolca), bóle w okolicy odbytu, biegunka, owrzodzenia, zwężenia i przetoki (14%). W zaburzeniach funkcjonalnych kluczową rolę odgrywa zmniejszenie objętości czynnościowej odbytnicy i upośledzenie funkcji receptorów czuciowych. Zmiany późne (obserwowane między 6. a 12. miesiącem) to obraz matowej i bladej błony śluzowej jako efekt włóknienia i obrzęku warstwy podśluzowej. Zmiany naczyniowe o typie teleangiektazji chakrakteryzują się kruchością i krwawieniem kontaktowym, zlokalizowne są najczęściej między 4 a 8 cm od zewnętrznego brzegu kanału odbytu. Owrzodzenia, występujące głównie w zagięciu esiczo-odbytniczym i w kanale odbytu, zajmują niejednokrotnie cały obwód. Zwężenia spotyka się przede wszystkim w esicy. Przetoki okołoodbytowe i esicze to w większości przetoki jelitowo-pochwowe. W przebiegu PZJG często obserwuje się rozbieżność obrazu klinicznego i endoskopowego.

Objawy kliniczne - zmiany endoskopowe

  • I° - łagodne uszkodzenie minimalne krwawienie, teleangiektazje, obrzęk pogrubienie, zblednięcie
  • II° - umiarkowane umiarkowane krwawienie + niewielkie zaburzenia funkcji jelit j.w. + kruchość błony śluzowej
  • III° - ciężkie uszkodzenie ciężkie krwawienie wymagające transfuzji krwi i zaburzenia funkcji jelit + ból okolicy odbytu owrzodzenia, przetoki, martwica

Postępowanie terapeutyczne u pacjentów z ostrą reakcją popromienną jest częściej problemem dla radioterapeuty niż gastroenterologa. W dotychczasowych badaniach oceniano skuteczność misoprostolu, kwasu masłowego, amifostinu, sukralfatu, pochodnych kwasu 5-aminosalicylowego (5-ASA) i oktreotydu. Żaden z tych preparatów nie wszedł do rutynowej profilaktyki zmian wczesnych.

Próby leczenia farmakologicznego PZJG dotyczą następujących preparatów: pochodnych kwasu 5-ASA, metronidazolu, glikokortykoidów, sukralfatu, formaliny, krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych i witaminy A. Nieskuteczne w tym typie uszkodzenia popromiennego okazały się sulfasalazyna i kwasy tłuszczowe.

Chemiczną kauteryzację ognisk naczyniowych, stanowiących źródło krwawienia, wywołuje 4% roztwór formaliny. Skuteczność w postępowaniu z owrzodzeniami przebiegającymi z wtórnymi objawami bólowymi w PZJG wykazano w zakresie doustnego stosowania witaminy A.

Metody endoskopowe wydają się dziś metodami z wyboru u pacjentów z PZJG powikłanym niedokrwistością, a zatem z dominującym objawem krwawienia. Obliteracja teleangiektazji jest możliwa na drodze metod kontaktowych (sonda cieplna, elektrokoagulacja dwubiegunowa) i niekontaktowych, do których należą techniki laserowe i terapia bimerem argonowym. Laser argonowy wymaga dwóch do trzech sesji w celu zatrzymania krwawienia.

Postępowanie chirurgiczne stanowi dziś metodę ostatniego wyboru, śmiertelność w operacjach ze wskazań nagłych może sięgać 50%, w innych doniesieniach - 3%. Odcinkowa resekcja, kolostomia lub by-pass mogą być zastosowane przy przetrwałym krwawieniu z odbytnicy, nawracającym owrzodzeniu, niedrożności jelita grubego, perforacji, przetokach.

Nie ma jednej uniwersalnej, w pełni bezpiecznej i skutecznej metody leczenia przewlekłego popromiennego zapalenia jelita grubego. Stosowane przez autorów prac skale ocen nie są ujednolicone, stąd porównywanie wyników jest utrudnione. Brakuje dużych randomizowanych i wieloośrodkowych badań dokumentujących przewagę poszczególnych metod nad placebo oraz prac uwzględniających wpływ stosowanej terapii na jakość życia pacjentów. Istotnym aspektem w podejmowaniu decyzji leczniczych jest świadomość lekarza, że ma do czynienia z powikłaniem po leczeniu najczęściej ratującym życie, ale nierzadko istotnie obniżającym jego jakość. Ważnym wyzwaniem w dobie wzrastającej częstości nowotworów i rozpowszechnienia radioterapii jest określenie markerów podatności genetycznej na uszkodzenie popromienne zdrowej tkanki oraz próby ustalenia profilaktyki zmian ostrych oraz PZJP.

Marcin Nowak - ZnanyLekarz.pl