Rak odbytnicy stanowi około 25% nowotworów jelita grubego. Z anatomicznego punktu widzenia odbytnicę stanowi 18 końcowych centymetrów jelita grubego. Nowotwory wewnatrzotrzewnowego odcinka odbytnicy zachowują się jak raki okrężnicy w odniesieniu do nawrotów i rokowania. Z onkologicznego punktu widzenia odbytnicę stanowi 12 końcowych centymetrów jelita grubego położonych wewnątrzotrzewnowo.

Ocena przedoperacyjna

• Dla dokładnej oceny guza niezbędne są badanie per rectum i sztywna rektoskopia.
• Pełną kolonoskopię należy wykonać celem wykluczenia zmian synchronicznych. U pacjentów, którzy nie mogą mieć wykonanej pełnej kolonoskopii powinno się wykonać wlew kontrastowy doodbytniczy.
• Tomografia komputerowa (CT) brzucha i miednicy oraz usg transrektalne (TRUS) lub rezonans magnetyczny (MRI) powinny być wykonane rutynowo u chorych planowanych do leczenia operacyjnego.
• Rutynowo powinno się wykonać badanie rentgenowskie lub tomografię klatki piersiowej.
• Przed operacją powinno się oznaczyć poziom antygenu rakowo płodowego
  
  

Leczenie chirurgiczne jest podstawową metodą leczenia raka odbytnicy.
Ryzyko nawrotu jest zależne od stopnia zaawansowania w klasyfikacji TNM. Wczesne postacie raka mogą być leczone jedynie chirurgicznie. Bardziej zaawansowane wymagają leczenia uzupełniającego celem zwiększenia szansy wyleczenia. Osoba chirurga jest istotną zmienną, jeśli chodzi o odsetek powikłań, operacji oszczędzających zwieracze i wznów miejscowych.

Rodzaj operacji zależy od lokalizacji raka. Guz umiejscowiony w górnej części odbytnicy operuje się przez dostęp brzuszny tzw. resekcja przednia lub przednia niska resekcja i z zachowaniem ciągłości przewodu pokarmowego. Zabieg wykonuje sie techniką TME (całkowite usuniecie mesorektum). Natomiast przy lokalizacji w jej dolnym odcinku usuwa się całą odbytnicę wraz ze zwieraczami odbytu, a zabieg zaczyna się od strony brzusznej i kończy od strony krocza.
W przypadku dobrze rokujących nowotworów odbytnicy istnieje możliwość ich miejscowego wycięcia - technika TEM. Dotyczy do raka który nie przekracza błony mięśniowej odbytnicy, przy braku występowania przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych.

Samodzielne leczenie operacyjne jest zalecane wyłącznie u chorych z nowotworem we wczesnym zaawansowaniu (T1-2, niektóre przypadki T3, N0). Większe zaawansowanie miejscowe guzów zlokalizowanych poniżej załamka otrzewnej: cecha T3-T3b w badaniu rezonansem magnetycznym (MR) oraz niektóre przypadki T4 (naciek ograniczony do pochwy lub otrzewnej, N0), stanowi wskazanie do radio- lub radiochemioterapii przedoperacyjnej, która zmniejsza ryzyko nawrotu miejscowego. Prostym i dobrze tolerowanym schematem napromieniania jest podanie 25 Gy w 5 frakcjach po 5 Gy. Porównywalną skuteczność ma wydłużona radioterapia (46-59 Gy we frakcjach 1,8-2 Gy) samodzielnie lub w skojarzeniu z chemioterapią z 5-FU. U chorych z guzami pierwotnie nieoperacyjnymi (T2 i 3crm+, T4, cTxN+) zaleca się stosowanie wydłużonej chemioradioterapii z następowym zabiegiem chirurgicznym około 6-8 tygodni po leczeniu. Alternatywnym dla 5-FU cytostatykiem w leczeniu skojarzonym jest kapecytabina. Pooperacyjna chemioradioterapia powinna być stosowana u chorych niepoddanych leczeniu przedoperacyjnemu z przerzutami do węzłów chłonnych, dodatnimi marginesami chirurgicznymi, perforacją w obszarze guza oraz innymi cechami świadczącymi o podwyższonym ryzyku nawrotu. Radio- lub radiochemioterapia przedoperacyjna ma większą wartość niż pooperacyjna. Wskazania do napromieniania nie dotyczą guzów zlokalizowanych poniżej załamka otrzewnej.
Wobec braku dowodów z badań randomizowanych niejasne pozostaje miejsce chemioterapii uzupełniającej w leczeniu chorych na raka odbytnicy oraz wskazania do leczenia.

Leczenie zaawansowanego raka odbytnicy
W leczeniu nawrotów miejscowych postępowaniem z wyboru jest radioterapia u chorych wcześniej nienapromienianych. U chorych z pierwotnie rozpoznanym uogólnionym rakiem odbytnicy lub w rozsiewie do narządów odległych, zasadniczą metodą leczenia jest chemioterapia. Strategia postępowania zależy w tym przypadku od obrazu klinicznego. Leczenie miejscowe jest wykorzystywane, aby złagodzić objawy związane z guzem. Zasady paliatywnej chemioterapii rozsianego raka odbytnicy są takie same jak w leczeniu raka okrężnicy.

Obserwacja chorych po leczeniu
U około 30-50% leczonych radykalnie z powodu operacyjnego raka jelita grubego dochodzi do nawrotu. Większość nawrotów (około 80%) występuje w ciągu pierwszych 3 lat po leczeniu. Ponieważ wczesne rozpoznanie rozsiewu może wpływać na losy chorych, co dotyczy przede wszystkim izolowanych, resekcyjnych przerzutów, w ciągu pierwszych 3 lat obserwacji chorych leczonych pierwotnie radykalnie zaleca się wykonywanie regularnych badań kontrolnych. Proponowany schemat kontroli w tym okresie obejmuje: badanie fizykalne i oznaczenia CEA w odstępach 3-miesięcznych, badanie komputerową tomografią (KT) jamy brzusznej (rezonansem magnetycznym miednicy chorych na raka odbytnicy), KT klatki piersiowej co 6-12 miesięcy oraz kolonoskopię w 1. roku po leczeniu. W 4. i 5. roku po leczeniu radykalnym, badanie fizykalne oraz oznaczania CEA należy przeprowadzać w odstępach 6-12 miesięcznych, a kolonoskopię co 3-5 lat.